לאורך השנים שואלים רבים אם יש לי שב"ן (שירותי בריאות נוספים): פלטינום, שיא או מכבי שלי – האם אני באמת צריך ביטוח בריאות פרטי?

לכאורה, שני המוצרים מעניקים כיסויים דומים, אך בפועל ההבדלים ביניהם משמעותיים.

שירותי הבריאות הנוספים משדרגים את השירות הציבורי, בעוד הביטוח הפרטי מוסיף שכבת ביטחון אישית ומענה במצבים שבהם המערכת הציבורית מוגבלת.

השב"ן – הרחבה של השירות הציבורי, לא תחליף לו

השב"ן הוא הרחבה של שירותי קופות החולים.
הוא נועד לשפר את חוויית השירות, לאפשר בחירת רופא מומחה מתוך רשימה, לקצר זמני המתנה במקרים מסוימים, ולקבל החזר על טיפולים משלימים ותרופות בהנחה מתוך סל התרופות.

עם זאת עדיין פועל בתוך המערכת הציבורית ולכן כפוף למגבלותיה – זמני המתנה ארוכים, זמינות מוגבלת של רופאים, ותקרות תשלום שנקבעות לפי תקנון הקופה.

ביטוח הבריאות הפרטי – מה חשוב באמת

הכיסויים המהותיים ביותר בביטוחי הבריאות הפרטיים המעניקים למבוטח שליטה, גמישות וחופש רפואי בתחומים שבהם השירות הציבורי מוגבל:

1. הרחבה לכיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
   

   זהו אולי המרכיב החשוב ביותר בביטוח הבריאות הפרטי.
   סל התרופות מתעדכן אחת לשנה בלבד, וכולל רק חלק קטן מהתרופות החדשות הקיימות בעולם.
   משמעות הדבר היא שמאות תרופות יעילות ומצילות חיים, בעיקר בתחום האונקולוגיה, מחלות נדירות ותרופות ביולוגיות אינן נכללות בסל ועלותן יכולה להגיע לעשרות ואף מאות אלפי שקלים בחודש.

   השב"ן מספק לעיתים הנחה או החזר חלקי, אך ברוב המקרים ההשתתפות מוגבלת לסכומים נמוכים.
   ביטוח פרטי, לעומת זאת, כולל כיסוי כספי מלא או משמעותי מאוד לרכישת תרופות שאינן בסל, בהתאם לצורך הרפואי ולהמלצת הרופא המטפל.
   בפועל, זהו כיסוי שיכול להכריע בין יכולת לקבל טיפול חדשני – לבין ויתור עליו מסיבות כלכליות.

2. זמינות רופא מומחה
   

   אחד ההבדלים הבולטים בין השב"ן לביטוח פרטי הוא זמן ההמתנה לייעוץ עם רופא מומחה.
   בשירות הציבורי ובשב"ן, גם במעמד “פלטינום”, ייתכן שתידרש המתנה של שבועות ואף חודשים לייעוץ עם רופא בכיר, במיוחד בתחומים מבוקשים כמו נוירולוגיה, קרדיולוגיה או אורטופדיה.

   בביטוח הבריאות הפרטי, המבוטח זכאי לקבוע תור באופן עצמאי בכל מרפאה פרטית או מרכז רפואי שבו הרופא מקבל לעיתים כבר בתוך ימים ספורים.
   מעבר לנוחות, מדובר כאן בהבדל שיכול להשפיע על תהליך האבחון, על התחלת טיפול בזמן, ועל התוצאות הרפואיות עצמן.

3. בדיקות אבחנתיות מתקדמות
   MRI, CT, PET-CT או בדיקות גנטיות אלו בדיקות חיוניות לאבחון מדויק ולבחירת טיפול נכון.
   כמו בזמינות לרופאים מומחים במערכת הציבורית ובשב"ן זמני ההמתנה עלולים להיות ארוכים, לעיתים חודשים.
   בביטוח הבריאות הפרטי, לעומת זאת, קיימת גישה מהירה לבדיקה בכל מרכז רפואי פרטי, לעיתים בתוך ימים, וכן אפשרות לבחור את המקום שבו תתבצע הבדיקה ואת הרופא שיפענח אותה.
   גם כאן, ההבדל איננו רק ברמת השירות אלא בזמן ההגעה לטיפול הנכון.

    

הרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות

הרפורמה שנכנסה לתוקף בשנת 2024 נועדה לצמצם כפילויות בין השב"ן לביטוחים הפרטיים.

עיקרי השינויים:

• ניתוחים בישראל מכוסים תחילה דרך שירותי הבריאות הציבוריים, והביטוח הפרטי משמש כ"משלים שב"ן" במקרה של פערים.

שינוי זה הוא המהותי ביותר ברפורמה כיוון שגרע מכיסויי המבוטחים והוריד אותם מכיסוי המכסה ניתוחים 'מהשקל הראשון' לבין ניתוחים 'משלים שב"ן' באופן גורף אלא אם הודיעו באופן אקטיבי על הרצון להישאר בכיסוי הרחב יותר בתשלום גבוהה משמעותית.

• הביטוחים פרטיים ממשיכים לספק כיסוי לתרופות שאינן בסל, ניתוחים בחו"ל, השתלות ובדיקות מתקדמות.
• המטרה: שקיפות, הפחתת עלויות כפולות מיותרות ויעילות גבוהה יותר למבוטח.

הרפורמה לא מבטלת את הצורך בביטוח פרטי אלא מחדדת את גבולות האחריות בין המערכת הציבורית לבין הביטוח המשלים והפרטי, כך שכל מבוטח יידע בדיוק מאיפה מתחיל הכיסוי שלו והיכן הוא מסתיים.

ואם כבר יש לי ביטוח פרטי – האם אפשר לרדת לשב"ן בסיסי?

לבסוף זוהי השאלה השכיחה והמהותית ביותר בקרב העמיתים וחשוב להתעמק בה:

במקרים רבים ניתן לעבור מתוכנית שב"ן מתקדמת (כמו פלטינום) לתוכנית בסיסית יותר, בעיקר אם הביטוח הפרטי שלכם כולל כיסוי רחב לתחומים כמו ניתוחים, יעוצים , תרופות, והשתלות.

עם זאת, זה אינדיבידואלי לחלוטין בין אדם לאדם וחשוב להבין את ההשלכות.

לשב"ן עדיין יש תפקיד חשוב בשירותים שגרתיים – טיפולי פיזיותרפיה, רפואה משלימה, בדיקות שגרה, ייעוצים יומיומיים ועוד.

לפני שמקבלים החלטה, חשוב לבחון את מכלול הכיסויים יחד עם סוכן ביטוח מוסמך, כדי לוודא שאין פערים שעלולים להישאר ללא מענה.

לא בטוחים אילו כיסויים כוללים ביטוח הבריאות שלכם והאם אתם מכוסים בדברים החשובים באמת?
לא בטוחים אך הרפורמה השפיע על תיק הביטוח שלכם?

השאירו פרטים וקבלו חוות דעת לא מחייבת מבעל רישיון מוסמך עוד היום, לקבל תשובות לכל השאלות ואף אך ניתן לייעל את תיק הביטוח הקיים שלכם.